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深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 03:17:17  浏览:8272   来源:法律资料网
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深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法

广东省深圳市社会保险管理局 深圳市财政局


深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法

深圳市社会保险管理局 深圳市财政局

(1999年8月23日)

深社保发〔1999〕68号

  为进一步做好市直机关、事业单位家属统筹医疗管理服务工作,特制订本办法。

  一、参加条件

  (一)深圳市市直党政机关、事业单位已参加职工医疗保险的干部、职工(以下简称申请人)的直系亲属(以下简称参加人员)。

  (二)参加人员必须持有深圳特区常住户口(与申请人同一户口本)。

  (三)年龄未满18周岁或年满18周岁仍在普通中学就读,跟随父母生活的申请人的子女。

  (四)男性年满60周岁,女性年满55周岁,一直无工作无收入,依靠申请人赡养的父母及配偶。

  符合上述条件的人员可自愿参加市属家属统筹医疗。

  二、资金筹集

  按照国家、集体、个人共同承担的原则,地方财政每人每月补贴一部分,申请人所在单位按本单位参加人员人数从单位福利费中每人每月资助3元,参加人员每人每月缴纳10元。个人及单位所缴款由市社保局每季度一次从各参加单位提供的银行帐户上托收。家属统筹医疗基金设立财政专户,专款专用。

  三、办证

  (一)首次申请办理家属统筹医疗的单位,要认真填报《家属统筹医疗花名册》,并填写申请人姓名及《职工社会保险证》电脑号。

  (二)首次申请参加市属家属统筹医疗,申请人需将户口本原件和本人《职工社会保险证》复印件以及参加人员免冠彩色近照一张,交单位经办人集中统一到市社保局办理。

  (三)家属统筹医疗每月15-20日为受理、审核新增人员资料时间。次月1日发放新证并生效使用。

  四、享受待遇

  (一)参加人员可到自选的两家综合性约定医院(可供选择的医院为:市人民医院、市红十字会医院、市中心医院、市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、沙头角人民医院、蛇口人民医院)及所有市属专科医院就医。就医时,门诊凭有效医疗证及盖有申请人单位公章的《深圳市市属家属统筹医疗门诊结帐单》记帐,住院须持盖有申请人单位公章的《深圳市市属家属统筹医疗住院结帐单》办理有关手续。宝安、龙岗区的参加人员可到辖区内区、镇公立医院就医,采用现金支付,按有关规定审核报销。

  (二)家属统筹医疗费用实行定额管理。就医时门诊发生的费用先全部给予记帐,年终结算时,超定额部分按5∶1∶4比例分担,即市财政负担50%,单位负担10%,个人负担40%。住院费用医院记帐90%,个人自付10%,年终结算超定额部分按5∶4∶1比例分担,即财政负担50%,单位负担40%,个人负担10%。经费自筹单位财政负担部分全部由单位负担。

  (三)家属统筹医疗年内费用最高限额标准参照基本医疗保险的有关规定执行。

  (四)市内急诊、市外转诊、特殊检查治疗、人工器官置换、安装、急危重病人使用进口药、输血等的医疗费用采用现金支付,按有关规定审核报销。

  (五)有下列情形之一的,不得享受本规定的待遇:

  1.未经市社保局批准到非约定医疗单位就诊的;

  2.实施美容或者对先天性残疾进行矫正治疗的;

  3.故意自伤或因本人违法行为造成伤害的;

  4.按照有关规定应当自费的。

  五、管理

  (一)各参加单位应指定专人负责家属统筹医疗并协助市社保局做好有关管理服务工作。认真核对所报资料,如有变更及发现问题,应及时与市社保局沟通。同时按规定做好费用结算工作。年终费用结算到各参加单位,计算公式为:各参加单位统筹医疗年度费用分摊款=(单位年度费用支出总额-单位年度定额)×50%。其中应由个人支付的超定额医疗费用,在年度结算时由单位扣款。如发现此款由单位支付,将责成单位扣回应由个人支付的费用。年度费用支出总额未超过定额费用标准的单位,各单位代扣的个人超支分摊款留给参加单位作福利费开支。个人年度费用定额标准每年按10-15%递增。

  (二)《家属统筹医疗证》应妥善保存,严禁转借他人就诊或用他人《家属统筹医疗证》冒名就诊,或私自涂改、伪造处方、费用单据多报冒领,一经发现,除向当事人追回所发生的医疗费用外,视情节轻重扣留《家属统筹医疗证》3-6个月,给予通报批评,直至取消参加统筹医疗的资格。

  (三)约定医疗单位应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则,按规定向参加人员提供基本医疗服务。家属统筹医疗费用的结算,采用在市有关部门核准的医疗收费标准范围内按项目偿付的办法。凡违反规定所发生的医疗费用,一律不予偿付并按规定予以处罚。

  (四)市社保局对约定医疗单位进行医疗服务监督,每季度检查一次,平时不定期抽查。各约定医疗单位应将家属统筹医疗门诊专用处方单独存放并有责任按要求提供处方、病历、医疗收费明细帐等相关资料以备核查。如不提供相关资料或提供的资料与核准的结果不符,市社保局不予偿付相关的费用。

  (五)急、危重病症在市、区属医院就诊的医疗费用,凭急诊病历和有效报销单据到市社保局统筹医疗处审核报销。

  (六)市属家属统筹医疗一般不办理市外转诊。个别特殊病例确需转诊者,须由市级约定医院出具转诊证明,到市社保局审批。经批准的市外转诊所发生的医疗费用,凭出院疾病证明书或病历复印件、有效费用单据等到市社保局审核报销。市外转诊原则是上转上不转下,只能转到省一级公立医院。

  (七)因病情需要进行人工器官(如心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工肾、人工关节等)安装、置换,其购买进口人工器官的费用按国产普通型价格报销,无国产可比价格的不予报销。

  (八)参加市属家属统筹医疗的人员,进行CT和ECT、核磁共振、动态心电图、活动平板心电图、心脏彩超、体外震波碎石治疗肾、胆结石、高压氧舱治疗(只限于急性中毒病人抢救)、微波透热照射治疗(只限于重度前列腺肥大)、经颅彩色多普勒血管检查、多聚酶链反应(仅限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测)10项特殊检查治疗项目时,须凭约定医院主诊医生开具的特殊检查治疗申请单,经市社保局审批,以现金结帐,再到市社保局按规定报销。上述项目个人自付费用不少于20%。

  (九)市属家属统筹医疗基本用药目录原则上参照《深圳市基本医疗保险用药范围》,在此基础上增加下列小儿常用药物:小儿奇应丸、七厘散、小儿七星茶、小儿喘咳灵冲剂、小儿速效伤风胶囊、龙牡壮骨冲剂、保儿安冲剂、小儿ABC、猴枣散、葡萄糖酸钙液、小儿腹泻宁糖浆、小儿胃宝、小儿百服宁、小儿退热栓、新雪丹、小儿开塞露、保婴丹、桑菊感冒冲剂、小儿八宝惊风散、感冒退热冲剂。

  (十)市属家属统筹医疗对进口药原则上不予使用,急、危重及抢救病人确需使用的,先由个人现金垫付,然后凭医院病历、有效单据到市社保局审批。经审批核准后的费用,报销50%,个人自付50%。因病情需要输血,费用报销办法同上。

  (十一)市属家属统筹医疗自费范围与深圳市基本医疗保险有关规定相同。

  六、费用偿付

  (一)约定医疗单位于每月10日前将上月门诊和住院结帐单及统筹医疗费用支出月报表报市社保局统筹医疗处审核,市社保局于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定医疗单位。

  (二)各参加单位经办人员于每月25-31日,将本单位家属统筹医疗现金报销单据收齐,并填写《统筹医疗报销单据封面》,报市社保局统筹医疗处,审核后由市社保局计财处将应付款经银行转付各单位。

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青海省道路运输管理条例

青海省人大常委会


青海省道路运输管理条例
青海省人民代表大会常务委员会



《青海省道路运输管理条例》已由青海省第九届人民代表大会常务委员会第八次会议于1999年5月21日通过,现予公布,自1999年7月1日起施行。

第一章 总 则
第一条 为了培育和完善道路运输市场,加强道路运输管理,保障经营者及其服务对象的合法权益,促进道路运输事业健康发展,根据国家有关法律、法规的规定,结合本省实际,制定本条例。
第二条 本条例所称道路运输,包括道路旅客运输、货物运输、搬运装卸、车辆维修与检测以及运输服务等。
第三条 本条例适用于本省行政区域内从事道路运输的单位、个人及其服务对象和管理者。
城市公共客运交通不适用本条例。
第四条 县级以上人民政府交通行政管理部门是本行政区域内道路运输的主管部门,其所属的道路运输管理机构具体行使道路运输的管理职能,对违反本条例规定的行为实施行政处罚。
公安、工商行政管理、建设、物价、技术监督等有关行政管理部门按照各自的法定职责,做好道路运输管理工作。
第五条 道路运输实行统一管理、协调发展、各种经营主体平等竞争的原则。
省交通行政主管部门应当在产业政策、行业规划、运力结构、运力投放、客货运输车站(场)和车辆维修网点布局等方面加强调控,促进道路运输业健康发展。

第二章 开业、变更与停业
第六条 从事道路客货运输的单位和个人,应当到车籍所在地县级以上道路运输管理机构领取营业性或非营业性道路运输证。道路运输证应随车携带。
第七条 从事和参与道路运输经营的单位和个人,应具备与其经营种类、项目和范围相适应的设施、设备、资金、专业人员等资质条件。其具体标准由省交通行政主管部门根据国家有关规定制定,并向社会公布。
第八条 营业性道路运输实行许可证管理制度。
具备道路运输资质条件,要求从事道路运输经营的单位和个人,应持有关证明材料向县级以上道路运输管理机构提出开业申请。经审查批准的,发给道路运输经营许可证。申请者凭道路运输经营许可证,办理工商登记、税务手续后,方可营业。
省交通行政主管部门对新增营业性客运车辆实行额度控制。申请新购车辆从事客运经营的,应到当地道路运输管理机构办理购车核准手续。
第九条 道路运输管理机构对道路运输经营者的开业审批,实行分级管理:
省际及跨州(地、市)的道路旅客运输、零担货物运输、汽车大修、危货运输车辆维修企业、汽车性能检测站、汽车(含摩托车)驾驶员培训学校(班)、道路运输客货车(场)以及省外单位和个人在我省设立运输业务代办机构的,由省道路运输管理机构审批。
前款规定外的开业审批,由州(地、市)、县道路运输管理机构按管理权限审批。
第十条 非营业性道路运输参与营业性道路运输3个月以上的,应按本条例第八条规定办理有关手续;3个月以下的,应办理临时道路运输经营、工商登记和纳税手续。
第十一条 省外货运车辆进入本省从事30日以上的驻地运输,必须到驻在地道路运输管理机构进行登记。
第十二条 道路运输经营者需合并、分立、歇业、停业以及变更经营项目和范围的,应在30日前到原核发证照的机关办理变更或歇业、停业手续。
道路运输经营者因出让、转让等原因,经营主体发生变更的,新的经营者应按本条例第八条规定,重新办理有关手续。
第十三条 道路运输管理机构对受理的要求开业等申请,应当在接到申请之日起20日内作出批准或不予批准的决定。

第三章 旅客运输、货物运输及搬运装卸
第十四条 道路旅客运输包括班车客运、定线客运、旅游客运、出租客运、包车客运等。
道路货物运输包括普通货物运输、零担货物运输、大件货物运输、集装箱货物运输、冷藏保温运输、危险货物运输、商品汽车运输等。
第十五条 道路运输经营者应按国家技术标准进行车辆维护和性能检测,保持车况良好,车容整洁,设施齐全,达到二级以上车辆技术标准。
第十六条 客运线路、班次及经营区域由道路运输管理机构统一管理,分级审批。未经批准,不得擅自变更。
具备条件的客运线路,其经营权按照公平竞争的原则,可实行有偿使用,所得资金在财政部门监督下用于道路客运基础设施建设。
第十七条 从事班车客运、定线客运、旅游客运的车辆,应当悬挂由道路运输管理机构统一制发的客运线路标志牌和里程票价表,按照批准的线路、区域运营,在核准的站点载客并按规定的班次、时间发车。
第十八条 从事班车客运、定线客运和旅游客运的经营者必须按照规定的运价收费,即时交付客票,应按车票标明的日期、车次、地点运送旅客,不得中途无故更换车辆或将旅客交予他人运送。
因客运经营者过错,造成旅客漏乘、误乘的,经营者应退还票款或安排改乘。
第十九条 客运出租汽车应装置出租标志顶灯、空车待租标志和经法定检验机构检定合格的计程计价器。
客运出租汽车经营者应当按乘客指定的目的地选择合理路线行驶,不得故意绕行;未经乘客同意,不得搭乘其他乘客;显示空车标志的,不得拒载乘客。
6座以上客运出租汽车应当按照批准的区域进行旅客运输。
第二十条 道路货物运输应坚持公平竞争、择优托运的原则,由承托运双方签订运输合同,依照合同运输。任何单位和个人不得倒卖、封锁、垄断货源。
道路货物运单是营业性道路货物运输的合同凭证,承托运双方应按规定填写和使用。道路货物运单应随货同行。
道路零担货物承运人应当按批准的线路、班次、站点运行。
第二十一条 道路运输经营者不得承运国家和省人民政府规定的禁运物资。
限运和凭证运输的物资,应当由承运人和托运人按规定办理有关手续后,方可运输。
危险货物、大型物件等特种货物运输的车辆,必须符合国家有关特种货物运输的规定。
第二十二条 禁止运输车辆超过核定载客、载物额度运行和客货混装。
禁止使用报废车辆、拼装车辆进行道路客货运输。
禁止拖拉机、农用车、货车和其他禁止载客的车辆从事营业性道路旅客运输。
第二十三条 道路运输经营者应服从县级以上人民政府防汛抗洪、抢险救灾、军事等紧急运输的统一调度。
第二十四条 在车站、库场、厂矿、码头等货物集散地从事营业性搬运装卸的,应当按照道路运输管理机构核准的范围作业。
搬运装卸必须按照有关操作规程作业,搬运装卸的货物有特殊要求的,应当按照货物包装上标明的要求作业。禁止野蛮装卸,保证作业质量。
因搬运装卸经营者的过错,给货主造成货损、货差、灭失的,应当承担赔偿责任。

第四章 车辆维修与检测
第二十五条 车辆维修包括汽车(含摩托车)大修、小修、总成修理、车辆维护和专项修理。
第二十六条 车辆维修经营者应当按照核定的经营范围和维修类别挂牌经营,执行国家标准、行业标准和统一的工时定额。
车辆二级维护、总成大修或者车辆大修,承托修双方应当签订合同。修理后竣工出厂的车辆,应按规定进行维修质量检测,经检测合格的,方可签发出厂合格证,并提供维修技术资料,实行维修质量保证期制度。
禁止承修报废车辆和利用配件拼装车辆。
第二十七条 车辆维修经营实行公平竞争,车主可自行选择汽车维修经营者。任何单位或个人不得强制或变相强制车主到指定的维修业户维修车辆。
车辆维修经营者不得以非法或不正当手段招揽维修业务,不得占道作业。
第二十八条 汽车性能检测站是独立的、社会化的道路运输技术服务机构,其设置应符合道路运输发展规划。汽车综合性能检测由交通行政主管部门实行行业管理。
对车辆综合性能或者专项性能检测,应当按照国家和行业标准进行,避免重复检测,如实提供检测结果证明,并承担法律责任。具体管理办法由省人民政府另行规定。

第五章 运输服务
第二十九条 从事客货运输站(场)服务的经营者,应按站(场)等级配备必要设施,在购票、候车、托运行包、组织客货源、货物配载、停发车、运费结算及汇解等方面为旅客、承运人、托运人进行规范性服务,实行挂牌作业。
第三十条 货运代理和联运服务的经营者应将其所受理的业务交具有经营资格的货运经营者承运,并签订合同。发生货损等事故,应当先行赔偿后,再向有关责任者追偿。
第三十一条 货运信息、配载和交易经营者应当向车、货方提供准确的运输信息,并按规定收取服务费。
第三十二条 车辆代理或车辆租赁应坚持公平、自愿原则,签订代理或租赁协议,合理收费。
第三十三条 仓储理货经营者应当按货物的性质、保管要求和期限,分类存放,保证货物完好无损。
第三十四条 经营性停车场的设置和建设应当符合城市规划和国家规定的建设标准。停车场经营者应当建立必要的管理制度,保证停放车辆及装载货物的安全。
第三十五条 车辆清洗经营者须有供清洗的专用场地和其他必备设施,不得占道进行清洗作业或者拦截车辆强行清洗。
第三十六条 汽车(含摩托车)驾驶员培训学校(班)由交通行政主管部门进行行业管理,驾驶员培训应按照统一的教学大纲和技术标准进行教学。
公安交通部门凭汽车驾驶员培训结业证考核颁发汽车驾驶证。未取得汽车驾驶员培训结业证的不得报考领取驾驶证。
第三十七条 道路运输从业人员实行上岗资格证制度,上岗前必须接受有关法律、岗位技能和职业道德的培训,经考核合格后,持证上岗。

第六章 监督管理
第三十八条 道路运输管理机构应当对道路运输经营者的经营资质、范围、票证、价格和规费缴纳及经营行为实施监督检查。
道路运输管理机构的执法人员可到经营单位、作业现场或在省人民政府批准的检查站、收费站检查。
道路运输管理机构的执法人员依法执行职务时,应当统一着装,佩戴执法标志,出示执法证件。
交通执法专用车辆应当配备专用的标志灯饰。
第三十九条 道路运输管理机构应当坚持管理与服务相结合的原则,公开办事制度和收费标准,接受社会监督。道路运输管理的执法人员应当文明执勤,依法办事,不得擅自设卡、扣车和罚款。
第四十条 道路运输管理机构对道路运输经营者的经营资质和经营证件,实行年度审验制度。
第四十一条 道路运输经营者应如实提供有关会计、统计资料,接受有关部门的监督管理。
第四十二条 道路运输经营者应当按照国家和省人民政府的规定缴纳道路运输管理费、客运附加费,并实行缴讫证制度。
国家收费制度改革后,按国家规定执行。
第四十三条 道路运输经营者必须使用国家和省规定的统一票据、单证。
道路运输票据、单证由省财政、税务部门或交通行政主管部门按规定印制、发放和管理,任何单位和个人不得伪造、涂改、买卖和转让。

第七章 法律责任
第四十四条 违反本条例规定有下列行为之一的,由道路运输管理机构责令改正,暂停车辆运营,分别给予警告、暂扣道路运输证的处罚,并处以50元——300元的罚款:
(一)不按期参加道路运输证年度审验的;
(二)不按规定进行车辆维护或检测的;
(三)客运班车、零担货运班车不按规定装置线路标志牌或不按规定的线路、班次运行的;
(四)客运出租汽车不使用或不正确使用“空车”标志和计程计价器的;
(五)客运出租汽车拒载乘客、绕道行驶以及出租汽车超区域进行旅客运输的;
(六)道路运输车辆在运营中不携带道路运输证或者使用无效道路运输证的;
(七)货运车辆超载或者承运人不如实填写和携带货物运单的;
(八)不按规定使用或者不给付客票、货票及其他结算凭证的;
(九)客运车辆设施不全,卫生条件和服务质量差,达不到规定标准的;
(十)运输服务经营者不按规定项目和标准提供规范服务的。
第四十五条 违反本条例规定有下列行为之一的,由道路运输管理机构责令改正,暂停车辆运营,分别给予警告、暂扣道路运输证和道路运输经营许可证、没收违法所得的处罚,并处以300元——1000元的罚款:
(一)无道路运输证从事道路运输的;
(二)道路运输经营者超出核定许可范围或擅自变更经营项目的;
(三)客运车辆站外揽客、超员运行或无故将旅客移交他人运送的;
(四)使用检测不合格的车辆进行道路运输的;
(五)维修经营者不按技术标准维修,虚报修理项目或采取其他不正当手段经营的;
(六)擅自运输限运和凭证运输物资的;
(七)不按规定办理停业、歇业手续或经营主体变更不办理过户手续的。
第四十六条 违反本条例规定有下列行为之一的,由道路运输管理机构责令改正,暂停车辆运营,分别给予警告、暂扣或吊销道路运输证和道路运输经营许可证、没收违法所得的处罚,并处以1000元——5000元的罚款:
(一)无道路运输经营许可证从事道路运输经营的;
(二)不按期进行道路运输经营许可证年度审验的;
(三)使用报废车辆或拼装车辆进行客货运输的;
(四)非法运输禁运货物的;
(五)车辆维修经营者超越核定技术级别维修车辆或承修报废车辆、利用配件拼装车辆的;
(六)维修车辆弄虚作假,坑骗用户的;
(七)不按国家和行业标准进行车辆检测以及出具虚假检测证明的;
(八)伪造、倒卖和非法转让道路运输证和道路运输票据的。
第四十七条 违反本条例规定,道路运输经营者不服从防汛抗洪、抢险救灾、军事等紧急运输统一调度的,县级以上人民政府可以强制征用其运输车辆,道路运输管理机构可以吊销其道路运输经营许可证。
第四十八条 道路运输经营者不按规定缴纳道路运输管理费、客运附加费的,由道路运输管理机构责令限期缴纳,每逾一日收取应缴费额1%的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处以应缴费额1—3倍的罚款,直至吊销道路运输证和道路运输经营许可证。
第四十九条 违反本条例规定有下列行为之一的,道路运输管理机构可以暂扣车辆,并责令当事人限期到指定地点接受处理;
(一)未经批准从事客货运输的;
(二)非法运输禁运货物的;
(三)逃缴、拒缴、抗缴道路运输管理费、客运附加费的。
暂扣当事人车辆的,必须经县级以上道路运输管理机构负责人批准,由道路运输管理机构出具暂扣证。当事人接受处理后,道路运输管理机构应于当日退还暂扣的车辆。
道路运输管理机构对暂扣的车辆应妥善保管,不得使用。除因不可抗力外,造成车辆及随车物品遗失、损坏的,应予赔偿。当事人在规定期限内不到道路运输管理机构接受处理,逾期发生的费用和被暂扣车辆的自然损失,由其自行承担。
第五十条 在道路运输经营活动中,违反交通安全、工商行政管理、税收征管、价格、技术监督等法律、法规规定的,由有关行政管理部门依法处罚;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第五十一条 在道路运输经营活动中,违反本条例规定,造成财产损失或人身伤害的,由过错方承担民事责任,或者按照合同约定处理;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第五十二条 交通行政主管部门及道路运输机构的行政执法人员,违反本条例规定,玩忽职守,滥用职权,徇私舞弊,索贿受贿的,由其所在单位或上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第五十三条 当事人对道路运输管理机构作出的行政处罚决定不服的,可以依法申请复议或者向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不起诉又不履行处罚决定的,作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第八章 附 则
第五十四条 本条例的具体应用问题,由省交通行政主管部门负责解释。
第五十五条 本条例自1999年7月1日起施行。



1999年5月21日
关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近,有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系,特别是二者之间报销范围的异同,为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障,享受医疗保险待遇,北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定),对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说,建立于上世纪50年代的劳保医疗制度,根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代,在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法,事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则,个人帐户与统筹基金相结合原则,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分,按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准:(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%, 按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%, 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数,按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准:以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费, 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
  但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的;因自杀导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。  医疗费用支付金额为2000元以上的部分,具体标准如下:2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时,由企业统一垫付。企业垫付确有困难的,可以向区、县社会保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识,希望可以对读者有所裨益。

万欣律师,北京市华卫律师事务所,
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